CRIADO TOMÓGRAFO PARA RATOS E OUTROS ROEDORES

Pesquisadores do Brookhaven National Laboratory e da Universidade de Stony Brook, em Nova York, construíram o primeiro scanner de tomografia por emissão de pósitrons (PET) adaptado para ratos e outros roedores pequenos.

Uma tomografia PET mostra como os tecidos e órgãos do corpo estão funcionando,mas requer que o examinado permaneça parado para que possa gerar imagens nítidas. Tal instrução é simples para humanos, mas não tão fácil de comunicar para os ratos. Até hoje era difícil realizar uma tomografia no cérebro de um roedor que não estivesse anestesiado. O novo aparelho, que utiliza um microchip e fotossensores conhecidos por fotodiodos de avalanche, é colocado na cabeça do rato e pesa muito pouco.

“Tínhamos que fazê-lo o menor possível e a nova tecnologia nos permitiu miniaturizar o equipamento”, afirmou Paul Vaska, físico de Brookhaven e um dos autores do estudo.

Vaska e seus colegas relatam os detalhes de sua invenção na última edição do perió­dico Nature Methods.

O scanner também tem um sistema de suspensão que o impede de pesar sobre o rato e ao mesmo tempo permite que o animal se movimente livremente dentro de um espaço limitado. Com o uso do novo scanner, pesquisadores podem compreender melhor as funções no cérebro do rato e, futuramente, do cérebro humano, afirmou Daniela Schulz, neurocientista de Brookhaven e principal autora do estudo.

Schulz afirmou: “Podemos estudar alterações da dopamina relacionadas ao uso de drogas. Mas tembém o efeito da alteração em outros distúrbios psiquiátricos nos quais as proteínas do cérebro são importantes, como esquizofrenia, distúrbio de hiperatividade com déficit de atenção e depressão”.

Feliz Natal

TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO (TCE)

O traumatismo craniano é responsável por pelo menos 50% dos casos de morte associada ao trauma, sendo ocorrência muito freqüente em serviços que atendem politraumatizados. Análises estatísticas mostram que a presença de TCE é o principal determinante isolado de mortalidade nestes pacientes. Isto torna o estudo pormenorizado das injúrias ao sistema nervoso central fundamental para a redução na morbi-mortalidade por trauma e seus devastadores efeitos sociais.

A população jovem, com idade entre 15 e 24 anos, é o grupo mais acometido pelo TCE. O sexo masculino supera o feminino em incidência.

Os traumas relacionados com atividades de transporte (acidentes com motocicletas, veículos automotores, atropelamento) são as causas mais comuns de TCE, representando mais da metade dos TCEs graves (escala de coma de Glasgow 3-8) e dos óbitos por TCE. Outras causas de TCE em nosso meio incluem as quedas (crianças e idosos), violência interpessoal e trauma associado a atividades esportivas e recreacionais.

1- Anatomia dos Envoltórios do Encéfalo e Tronco Cerebral

Seguindo da porção mais externa, podemos identificar três camadas que envolvem o encéfalo e o tronco cerebral: couro cabeludo, crânio e meninges.

I. O couro cabeludo caracteriza-se por sua rica irrigação, podendo suas lacerações levar a sangramentos importantes, principalmente em crianças.

II. O crânio pode ser dividido em duas porções:

1. Abóbada, que recobre o encéfalo, e a base. A abóbada é mais fina nas regiões temporais, o que explica seu freqüente envolvimento nas fraturas de crânio. Linhas de fratura na região temporal devem chamar a atenção para possível lesão associada da artéria meníngea média, causadora do hematoma extradural.

2. Já a base é firme e áspera, ocasionando lesões por meio de movimentos de aceleração e desaceleração, tão comuns no TCE.

III. As meninges são o revestimento mais interno, sendo seu estudo fundamental na compreensão do mecanismo de formação dos hematomas pós-traumáticos. Elas são formadas por três camadas: a dura-máter, a aracnóide e a pia-máter.

A dura-máter é constituída por dois folhetos de tecido conjuntivo denso, um em contato com o periósteo craniano e outro com a aracnóide.

a. Em lgumas regiões, como por exemplo na parietal, o folheto externo encontra-se frouxamente aderido à tábua interna do crânio, facilitando o acúmulo de sangue nesta topografia, formando os hematomas extradurais.

b. Já o folheto interno, em alguns pontos, forma dependências que determinam compartimentos neste espaço, como a foice do cérebro, que o divide em dois hemisférios, e a tenda do cerebelo. Esta última delimita a loja que abriga o cerebelo e divide a cavidade craniana em duas porções: supratentorial (que compreende a fossa cerebral anterior e média) e infratentorial (que compreende a fossa cerebral posterior). Através de um amplo orifício nela existente, passam as estruturas que formam o tronco cerebral em direção à coluna vertebral.

IV. O sistema venoso cerebral drena para os seios venosos, como o sagital (especialmente sensível ao trauma pela sua localização superior na linha média), que se encontram entre os folhetos da dura.

V. A aracnóide é fornada por uma camada frouxamente aderida a dura-máter e apresenta prolongamentos digitiformes que a comunicam com a pia-máter, a camada mais interna.

VI. O líquido cefalorraquidiano (LCR) corre exatamente neste espaço entre a aracnóide e a pia-máter. Existem várias pequenas veias que unem a dura à aracnóide (bridging veins). Estas estruturas quando lesadas podem levar a acúmulo de sangue entre a dura e a aracnóide, formando os hematomas subdurais.

A avaliação inicial do paciente com TCE deve também seguir o ABCDE, dando prioridade a manutenção de uma via aérea pérvia e a proteção da coluna cervical (10% dos pacientes com TCE possuem lesão cervical), além de uma boa oxigenação. Qualquer alteração hemodinâmica deve ser corrigida.

Uma boa oxigenação associada à correção das perdas de volume, consiste em elementos de fundamental importância na prevenção das lesões cerebrais secundárias, como veremos adiante.

O choque hipovolêmico nos pacientes com TCE não é decorrente de sangramento intracraniano. Via de regra esta perda sangüínea não é volumosa e o choque, quando presente, é ocasionado por hemorragia em outro compartimento corporal.
Após as medidas iniciais do ABCDE, procede-se a um exame neurológico mínimo. Este visa estimar o nível de comprometimento das funções neurológicas e permitir, através de reavaliações freqüentes, intervenção neurocirúrgica o mais precoce possível.

O exame neurológico no paciente com trauma craniano consiste em:

1. avaliação do nível de consciência: sua análise seriada e comparativa é fundamental no acompanhamento destes pacientes. Utiliza-se a escala de coma Glasgow para uma avaliação quantitativa. Afastadas outras causas, como intoxicação por drogas e álcool, a alteração do nível de consciência é o sinal cardinal de lesão cerebral.

2. avaliação da função pupilar: são considerados a simetria e o reflexo fotomotor. Qualquer assimetria maior que 1 mm deve ser considerada indicativa de lesão cerebral.

3. déficit motor lateralizado: deve ser observada a presença de assimetria nos movimentos voluntários ou desencadeados por estímulos dolorosos, no caso dos pacientes comatosos.

Com base neste exame, podemos classificar como TCE grave o paciente que apresente qualquer um dos seguintes achados:

1. pupilas assimétricas

2. assimetria motora

3. fratura aberta de crânio com perda de líquor ou exposição de tecido cerebral

4. escore de Glasgow menor que 9, ou queda maior que 3 pontos na reavaliação (independente do escore inicial)

5. fratura de crânio com afundamento

Estes pacientes requerem atenção imediata de um neurocirurgião e devem ser tratados em centros de terapia intensiva.

A propedêutica complementar deve ser iniciada assim que o paciente apresentar condições cardio-respiratórias mínimas.

O exame prioritário é a tomografia computadorizada de crânio, uma vez que permite o diagnóstico das principais lesões expansivas pós-traumáticas.

A radiografia de crânio geralmente é prescindível, à exceção dos traumas penetrantes. Geralmente, o exame clínico e a inspeção da ferida fornecem informações muito mais relevantes do que a radiografia simples de crânio.

Tipos Particulares de Trauma

De forma geral, o tratamento do TCE envolve duas fases. Inicialmente tratam-se as lesões que podem levar a morte imediata do paciente, como em qualquer outro politraumatizado, seguida de um suporte clínico que visa impedir as lesões secundárias, geralmente resultado de acidose, hipovolemia e hipóxia.

Fraturas de Crânio

São freqüentes, entretanto, não estão relacionadas obrigatoriamente com um quadro clínico adverso, ocorrendo muitos casos de lesão cerebral grave onde não se observam fraturas cranianas.

Sendo assim, o diagnóstico de uma fratura no crânio nunca deve retardar a avaliação ou o tratamento de uma lesão cerebral.

O principal significado clínico das fraturas é que este grupo de pacientes apresenta um risco maior de hematomas intracranianos; este fenômeno leva alguns autores a preconizar internação hospitalar mesmo de indivíduos pouco ou assintomáticos.

Identificam-se quatro grupos de fraturas:

Fraturas lineares simples
Não necessitam de tratamento cirúrgico, devendo-se apenas observar se a linha de fratura cruza algum território vascular na radiografia de crânio, o que aumenta a probabilidade de hematomas intracranianos.

Fraturas com afundamento
Seu tratamento é dirigido para a lesão cerebral subjacente, havendo indicação de fixação cirúrgica apenas nos casos em que a depressão supera a espessura da calota craniana, uma vez que existe risco de seqüelas neurológicas, como crises convulsivas.

Fraturas abertas
São aquelas em que há rompimento da dura-máter e comunicação entre o meio externo e o parênquima cerebral. Necessitam de desbridamento e sutura das lacerações na dura-máter.

Fraturas da base do crânio
Geralmente passam despercebidas no exame radiológico, sendo seu diagnóstico clínico feito através da presença de rinorréia (perda de líquor pelo nariz) e/ou otorréia; equimoses na região mastóidea (sinal de Battle); e equimoses peri-orbitárias (sinal do guaxinim) que resultam de fraturas da lâmina crivosa. Podem ser observados déficits ocasionados por lesões dos pares cranianos que atravessam os forames na base do crânio, sendo o nervo facial (VII par) o mais comumente afetado.

Lesões Cerebrais Difusas

São produzidas pela desaceleração súbita do sistema nervoso central dentro do crânio com interrupção da função cerebral. Esta interrupção pode ser temporária, como na concussão, ou pode determinar injúrias estruturais definitivas, como na lesão axonal difusa.

Concussão Cerebral

A concussão cerebral caracteriza-se clinicamente por uma perda temporáriada função neurológica, que nas suas formas mais brandas manifesta-se através de amnésia ou confusão, associada, freqüentemente, à perda temporária da consciência. Todas estas alterações tendem a desaparecer de forma rápida, geralmente antes da chegada do paciente a Sala de Emergência. Uma amnésia retrógrada é a regra.

Alguns autores dividem a concussão em leve, ou seja, sem perda da consciência mas com distúrbio temporário da função neurológica, e clássica, com perda temporária da consciência por período inferior a seis horas.

Lesão Axonal Ditusa (LAD)

A lesão axonal difusa é quadro grave, podendo alcançar até 33% de mortalidade. Ocorrem alterações estruturais representadas por lesão por cisalhamento dos prolongamentos axonais em ambos os hemisférios. O mecanismo do trauma parece ser explicado por aceleração rotacional da cabeça. A LAD, de acordo com alguns estudos, é definida como uma forma grave de concussão cerebral.
A LAD costuma distribuir-se de forma difusa, no entanto, estruturas inter-hemisféricas (corpo caloso) e a porção rostral do tronco encefálico costumam ser mais acometidas. Existe uma elevada freqüência de lesões centromedianas associadas: hemorragia intraventricular e encefálica múltipla, assim como hemorragias do fórnix, cavum e septo pelúcido.
Clinicamente, observa-se alteração importante no nível de consciência já no momento do trauma. O estado comatoso dura obrigatoriamente mais de seis horas, fenômeno que diferencia a LAD da concussão cerebral leve e clássica.

A LAD de mau prognóstico é aquela em que o estado comatoso perdura por mais de 24 horas e existem sinais de envolvimento do tronco encefálico.

O diagnóstico confirmado pela tomografia computadorizada (TC) de crânio, que exclui a possibilidade de lesões expansivas e hipertensão intra-craniana. Infelizmente, somente em metade dos casos as lesões sugestivas (discretos pontos de hemorragias no corpo caloso e centro semioval) são observadas na TC de crânio. Dentro de alguns dias do trauma, a ressonância nuclear magnética é capaz de demonstrar lesões difusamente distribuídas pela substância branca.

O tratamento é o suporte clínico, não havendo indicação de tratamento cirúrgico.

Lesões Focais

Caracterizam-se por apresentar lesão macroscopicamente restrita a uma área bem delimitada e por exercer efeito de massa, podendo determinar hipertensão intracraniana caso atinjam volume significativo. Como podem ser cirurgicamente corrigidas, todos os esforços propedêuticos devem ser direcionados no seu diagnóstico precoce; nestes casos uma intervenção por parte do neurocirurgião pode alterar a história natural do TCE.
As principais lesões são os hematomas subdurais, epidurais e os intra-parenquimatosos.

Hematoma Subdural Agudo

Dentre as lesões focais, o hematoma subdural é o mais freqüentemente encontrado, sendo a causa mais comum de efeito de massa no TCE.

Esta lesão pode estar presente em até 30% dos traumas graves.

Idosos e alcoólatras, por aumento do espaço subdural devido a atrofia cerebral, e pacientes em uso de anticoagulantes, representam a população mais suscetível.

O hematoma subdural geralmente é conseqüência de lesão de pequenas veias localizadas entre a dura e a aracnóide, seguida do acúmulo progressivo de sangue no espaço subdural. A lesão é unilateral em 80% das vezes (bilateral em 20%) e a localização mais comum é a região frontotemporoparietal.

Alteração no nível de consciência, déficits lateralizados, anisocoria, posturas patológicas e arritmia respiratória ocorrem em combinações variadas.

Dependendo do volume e da velocidade de instalação deste hematoma, ele pode exercer efeito de massa significativo, com o desenvolvimento de síndrome de hipertensão intra-craniana, que pode culminar com o aparecimento da tríade clínica clássica de hipertensão, bradicardia e bradipnéia (tríade de Cushing); a presença destes achados indica hipertensão intra-craniana grave, com herniação transtentorial iminente.

A TC de crânio é o exame de escolha. O método evidencia na totalidade dos casos, imagem hiperdensa que acompanha a convexidade cerebral (figura do lado). Edema cerebral e desvios da linha média usualmente são encontrados.

A abordagem dos hematomas com desvio da linha média maior do que 5-10mm é cirúrgica. A drenagem deve ser realizada através de craniotomia ampla.

Deve-se ressaltar que o prognóstico é sombrio, geralmente por conta das lesões parenquimatosas adjacentes, sendo a mortalidade de até 60%.

Hematoma Extradural Agudo

O hematoma extradural é bem menos freqüente que o subdural, ocorrendo em apenas 0,5 a 0,9% dos casos de TCE. Como o nome sugere, estas lesões representam o acúmulo de sangue no espaço compreendido entre a face interna da abóbada craniana e o folheto externo da dura-máter.

Este acúmulo de sangue é decorrente de lesões dos ramos da artéria meníngea média que cruzam o osso temporal, onde estão expostos ao trauma direto; em poucos casos o hematoma resulta da lesão do seio venoso sagital.

Devido a sua origem arterial, o hematoma epidural é de instalação imediata. O aumento progressivo do hematoma descola a dura-máter do osso, o que faz com que alcance grandes volumes em um breve intervalo de tempo.

O aumento da pressão intracraniana e a herniação transtentorial são complicações temidas.

Clinicamente, os hematomas extradurais apresentam uma evolução peculiar com:

1.     perda da consciência

2.     melhora (que pode ser completa ou incompleta - o intervalo lúcido)

3.     piora neurológica súbita, com o paciente evoluindo para o coma com midríase homolateral a lesão e paresia dos membros contralaterais ao hematoma.

A perda inicial da consciência é devida a concussão cerebral decorrente do trauma; o período de recuperação, conhecido como intervalo lúcido, é o tempo em que o sangue acumula-se no espaço extradural, até que atinja volume que impõe deterioração neurológica rapidamente progressiva.

A herniação do uncus através do tentório comprime o terceiro par e determina midríase ipsilateral à lesão.
Infelizmente, estudos recentes demonstraram que apenas 55 a 60% dos pacientes com hematoma extradural apresentam intervalo lúcido.

A radiografia simples, ao contrário do que acontece no hematoma subdural, tem valor. O achado de fratura de crânio que cruza o trajeto dos ramos da artéria meníngea média ou dos seios durais pode ser de auxílio diagnóstico.

Assim como no hematoma subdural, a TC de crânio é o método diagnóstico de escolha. O hematoma caracteriza-se por lesão hiperdensa biconvexa na maioria dos casos. Outros achados que podem ou não estar presentes incluem edema cerebral, desvios da linha média, apagamento das cisternas superficiais e apagamento das estruturas do sistema ventricular. As localizações temporal, temporoparietal e frontotemporoparietal são as mais freqüentes.

O tratamento cirúrgico está indicado nos hematomas sintomáticos, nos com desvio da linha média superiora 10mm e nos hematomas assintomáticos com espessura maior do que 10mm. Uma craniotomia ampla frontotemporoparietal, seguida de tratamento da lesão com remoção do hematoma e coagulação bipolar das áreas de hemorragia, é o procedimento correto a ser empregado.

Contusão Cerebral

A contusão cerebral, um comprometimento da superfície do cérebro (córtex e subcórtex), consiste em graus variados de hemorragia petequial, edema e destruição tecidual.

Assim como os hematomas intra-cerebrais, a contusão é decorrente de um fenômeno de desaceleração que o encéfalo sofre no crânio (a 'caixa craniana pára e o cérebro continua...'), chocando-se contra sua superfície em um mecanismo de golpe e contragolpe.

A gravidade do déficit neurológico varia conforme o tamanho da lesão. Um quadro semelhante ao acidente vascular isquêmico em território de artéria cerebral média é típico. Uma complicação tardia das contusões é a formação de cicatrizes corticais, que favorecem o aparecimento de epilepsia pós-traumática.

Hemorragias profundas no parênquima (hematomas intra-parenquimatosos) podem ser observados alguns dias após o TCE e contribuir de forma súbita para um aumento inesperado da PIC.Atenção!!! Hematomas grandes e únicos após trauma cerebral mínimo, devem nos chamar a atenção para a presença de diáteses hemorrágicas (induzida por drogas ou não) ou de amiloidose vascular do idoso.

Injúria aos Pares Cranianos decorrentes do TCE

Nervo Olfatório (I par)
Anosmia e perda da sensibilidade gustativa para sabores aromáticos. O nervo é comprometido nas fraturas do osso frontal, quando seus filamentos são lesados na placa cribriforme.

Nervo Óptico (II par)
Cegueira unilateral completa ou diminuição importante da acuidade visual. Ocorre raramente nas fraturas do osso esfenóide. A pupila é não reativa, entretanto, o reflexo consensual encontra-se preservado.

Nervo Troclear (IV par)
Diplopia na mirada para baixo. Geralmente a injúria ocorre no TCE leve e a clínica surge após alguns dias do trauma. A lesão é conseqüente a fraturas da asa menor do esfenóide.

Nervo Facial (VII par)
Injúria direta decorrente da fratura de base de crânio, ocorrendo em cerca de 3% dos casos. A paralisia facial pode surgir após cerca de 5 a 7 dias do trauma.

Nervo Vestíbulo-Coclear (VIII par)
Perda da audição, vertigem e nistagmo logo após o trauma.

A lesão é decorrente de fratura do osso petroso. O quadro vertiginoso faz diagnóstico diferencial com a dissecção traumática (com trombose) da artéria vertebral. A perda da audição no TCE pode ter outras etiologias que não a lesão do VIII par, como o hemotímpano, injúria direta aos ossículos do ouvido médio e comprometimento da cóclea (sons de alta tonalidade).

Tratamento em Terapia Intensiva das Lesões Graves

Conceitos Gerais sobre PIC, PPC e Monitorização Neurológica no TCE

Por que ocorrem elevações da pressão intracraniana (PIC) após o trauma?

Um fenômeno observado no TCE, que ocorre alguns minutos após o trauma, é a perda da auto-regulação cerebrovascular, ou seja, os vasos arteriais do encéfalo são incapazes de se acomodar a diminuições ou aumentos súbitos da pressão arterial média (PAM).

Normalmente, aumentos da pressão fazem com que os vasos se contraiam (para proteger o sistema nervoso central) e diminuições da PAM fazem com que haja vasodilatação cerebral, em uma tentativa de manter o fluxo sangüíneo para o encéfalo.

Observa-se no TCE um aumento intenso do fluxo sangüíneo cerebral (sem correlação alguma com a demanda metabólica), fenômeno responsável por cerca de 2/3 do aumento da PIC. O aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica também ocorre.

Quando está indicada a monitorização da PIC?

No TCE grave (escore G < 8). Os pacientes críticos se beneficiam de um controle adequado da PIC.

Este controle serve como um guia terapêutico, uma vez que os próprios procedimentos empregados no doente grave podem comprometer o tecido cerebral (a hiperventilação pode levar a isquemia, o uso de diuréticos osmóticos agrava distúrbios hidroeletrolíticos etc.).

A ventriculostomia é o método mais confiável de se monitorar a PIC. Complicações infreqüentes incluem hemorragias, mal posicionamento e mal funcionamento do cateter. Em certos casos, sistemas de fibra óptica são preferíveis.

Em pacientes com PIC monitorada, é comum observar-se a PIC de repouso ser interrompida por ondas em plateau, que representam este aumento súbito do fluxo sangüíneo cerebral (lembre-se que a auto-regulação foi perdida). O surgimento destas ondas pode ocorrer de forma espontânea ou após procedimentos como aspiração de secreções, fisioterapia, administração excessiva de fluidos.

O ideal é que se mantenha a PIC em níveis inferiores a 20mmHg.

O que é pressão de perfusão cerebral (PPC)?

A PPC é a diferença entre a PAM e a PIC, ou seja, quanto menor a PIC, mais fácil de se manter uma perfusão adequada do encéfalo, um fator fundamental para a sobrevida dos pacientes. O ideal é que se mantenha a PPC em tomo de 70mmHg.

A monitoração da saturação de oxigênio no sangue venoso jugular tem como base o seguinte princípio: o cérebro isquêmico extrai mais oxigênio do que o normal. Este fenômeno faz com que a saturação de oxigênio no sangue jugular, ou seja, o sangue que "retorna" do cérebro, diminua. Este dado torna-se importante para guiar a terapêutica ventilatória. Na presença de aumentos da PIC, a intensificação da hiperventilação pode ser obtida, contanto que não haja queda da saturação do sangue venoso jugular.

Recomendações Gerais de Tratamento

O paciente comatoso ou torporoso deve ser submetido a intubação orotraqueal e acoplado a prótese ventilatória. As condutas cirúrgicas emergenciais já foram descritas acima. É importante que o neurocirurgião instale um cateter para a medida da pressão intracraniana (PIC), que geralmente funciona como guia para a terapêutica empregada.

Inicialmente, a cabeceira do leito deve ser elevada e a correção de fatores que venham a agravar a lesão neurológica (hipertermia, acidose e hipóxia) deve ser empreendida. A pressão sistólica deve ser mantida em níveis maiores do que 100mmHg, nem que para isto sejam utilizadas drogas vasopressoras.

A redução de PICs elevadas é a base do tratamento clínico desses pacientes. Utiliza-se a desidratação hiperosmolar com o manitol (0,25 a 1g/kg a cada 3/3h ou 6/6h), objetivando uma osmolaridade plasmática em torno de 300mOsm/L. A administração de água livre é restrita, sem obviamente deixar de se corrigir os déficits volêmicos que possam estar presentes.

A terapêutica ventilatória tem como base o seguinte princípio: uma redução na PaCO2 leva a vasoconstrição cerebral, fenômeno que acarreta uma diminuição do hiperfluxo para o sistema nervoso e, portanto, da PIC. O respirador é ajustado para manter uma PaCO2 entre 30 a 35 mmHg.
O uso de barbituratos, apesar de reduzir a PIC, não altera a mortalidade.
O uso profilático de anticonvulsivantes (fenitoína e carbamazepina) mostrou-se benéfico apenas na prevenção de convulsões pós-traumáticas precoces (< 7 dias).

A manutenção do pH gástrico acima de 3,5 é medida essencial para evitarmos as úlceras decorrentes do TCE (úlceras de Cushing).

O uso de glicocorticóides não melhora o prognóstico e pode agravar alterações nutricionais e metabólicas.

A hipertensão arterial sistêmica, quando presente, deve ser corrigida com o emprego de betabloqueadores venosos, antagonistas da enzima conversora da angiotensina ou doses intermitentes de barbituratos. Os nitratos e os antagonistas dos canais de cálcio não são recomendados, pois levam a vasodilatação e aumento da PIC.

               

O destino decide quem entra em nossas vidas, as atitudes decidem quem permanece.

JORNADA DE RADIOLOGIA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA HELICOIDAL

A Tomografia Computadorizada Helicoidal é um avanço técnico que permite imagens mais rápidas e precisas do que a Tomografia Computadorizada Sequencial.
Permite realização da imagem e infusão do meio de contraste simultaneamente, de modo que as imagens possam ser adquiridas durante fases específicas do realce pelo meio de contraste (arterial, portal e tardia).

As aplicações clínicas da Tomografia Computadorizada Helicoidal incluem todas as aplicações da Tomografia Computadorizada convencional no tórax, abdome e sistema músculo-esquelético, além de uma variedade de novas aplicações como Angiotomografia e imagens tridimensional.

O CT Helicoidal é o método de escolha na avaliação de patologias pulmonares; tem numerosas aplicações no fígado, pâncreas, rins e outros órgãos abdominais; e é de grande valor na avaliação do trauma.

O CT Helicoidal foi uma mudança estratégica introduzida em 1990. Na Tomografia Computadorizada convencional, cada corte é adquirido separadamente e a mesa move o paciente através “gantry” em incremento entre os cortes. No CT helicoidal, o paciente é movido através do “gantry” continuamente, enquanto o exame também é realizado ininterruptamente, então o feixe de raios X atravessa o paciente formando uma hélice. Depois de toda a região anatômica ser examinada, os dados podem ser reconstruídos em cortes individuais. A aquisição de um “conjunto de dados de volume” do volume anatômico examinado permite excelentes reconstruções de imagem bi e tridimensionais.

Além disso, o CT helicoidal introduziu uma variedade de novas aplicações que não eram possíveis com a CT convencional. Todo o campo da angiotomografia, que fornece imagens detalhadas das estruturas vasculares, é baseado no exame helicoidal.

O CT helicoidal fornece um estudo simples, rápido e menos invasivo para o paciente. Os tempos de exames estão entre 40 e 80 segundos, com o paciente no aparelho por no máximo 5 a 10 minutos. Isto reduz o tempo necessário de colaboração do paciente pela metade. A habilidade de adquirir um conjunto de dados durante uma única respiração, tem significado numa variedade de aplicações no tórax, pulmão e fígado. Os conjuntos de dados numa única respiração eliminam os problemas como movimentação durante ou entre os cortes, que poderia levar à perda de lesões.

TÓRAX:

O CT helicoidal é o estudo de escolha na avaliação das patologias pulmonares. A única indicação específica para TC convencional está nos casos em que a TC de alta resolução é necessária para avaliar doença do parênquima pulmonar, onde a CT helicoidal oferece poucas vantagens.

Três fatores são responsáveis pela superioridade em geral da CT helicoidal:

Habilidade de realizar a imagem de todo pulmão numa única respiração.

Habilidade de adquirir o volume de amostra com qualquer incremento (geralmente 4 mm).

Habilidade de coordenar a aquisição de dados com tempo de administração de contraste iodado.

Numa paciente com potencial metástase pulmonar, uma CT convencional seria realizada com cortes de 8 a 10 mm de incremento. Um estudo helicoidal de rotina, ao contrário, teria cortes sobrepostos de 8 a 10 mm reconstruídos a cada 4 a 5 mm ou, em sistemas novos, cortes de 5 mm reconstruídos a cada 5 mm. Em um estudo, o aumento dos dados de amostra com o CT helicoidal, resultou num aumento da detecção das lesões pulmonares de 9%, com aumento de 30% na certeza do usuário sobre a presença ou ausência de doença.

Sem surpresas, a utilização de uma única respiração também aumentou a detecção de lesões. Em casos indeterminados, os dados do CT helicoidal podem ser examinados a intervalos de 1 mm através de lesão. A habilidade em se coordenar o tempo de injeção de contraste e a obtenção de dados é um fator crítico nas aplicações oncológicas e vasculares.

Procedimento de rotina para determinação do tempo de início na obtenção de dados após a infusão do contraste resulta na opacificação de todas as estruturas vasculares mediastinais, tornando a detecção de nódulos mediastinais e/ou hilares, os quais tipicamente não realçam, muito mais fácil. A classificação das massas mediastinais é também otimizada com estes protocolos. A invasão do mediastino, estruturas cardíacas mediastinais mais facilmente em estudos com contraste revistos com incrementos pequenos, permitindo a classificação mais precisa destas neoplasias.

Diversos estudos demonstraram bons resultados usando a angio CT helicoidal para a avaliação da suspeita de embolia pulmonar. Apesar da angiografia convencional permanecer o padrão-ouro, muitas instituições usam a angio CT como o primeiro estudo em pacientes com exames indeterminados de ventilação-perfusão.

FÍGADO:

A avaliação do fígado foi muito beneficiada a partir do CT helicoidal.

O CT padrão do fígado, por muito tempo controversa, tem a precisão de cerca de 70% para a detecção de lesões de 1 a 2 cm. A principal dificuldade era que o período ótimo para examinar o fígado, cerca de 40 a 60 segundos após a injeção do contraste, ainda se prolongava de três a cinco minutos para a finalização do estudo.

Com o CT helicoidal, as imagens podem ser obtidas durante a fase predominantemente arterial ou fase venosa portal, a depender dos problemas clínicos. Por exemplo, o exame durante a fase arterial, ajuda a detectar metástases hepáticas altamente vasculares em pacientes com tumor carcinóide ou tumor de células da ilhota pancreática. Como alternativa, um paciente com câncer de cólon é melhor estudado durante a fase venosa portal, para detectar lesões metastáticas hipovasculares.

A união de dados obtidos em uma fase arterial como o exame da fase portal, aumenta a detecção de lesões em 9%. E mais, o estudo da fase arterial é útil na identificação de tipos específicos de lesões baseado em padrões de realce. O CT helicoidal, com imagens obtidas em ambas as fases venosa e arterial, é crítica na detecção de lesões como hepatoma ou tumores infiltrantes.

O CT helicoidal é também valiosa para avaliação de doença parenquimatosa não neoplásica do fígado. A síndrome de Budd-Chiari, a trombose da veia portal, o infarto hepático, o aneurisma ou pseudo aneurisma da artéria hepática, e outras patologias podem ser perfeitamente avaliadas no CT helicoidal

PÂNCREAS:

O rastreamento por CT foi sempre o estudo escolhido para avaliação de pacientes com pancreatite ou neoplasias pancreáticas.

O CT helicoidal possui vantagens adicionais de detectar as patologias mais cedo e classificar mais precisamente do que a CT padrão.

A avaliação do pâncreas é normalmente feita com estreita colimação e pequeno intervalo entre os cortes. O CT helicoidal com uma única inspiração e parada realiza este exame em 30 segundos ou menos.

Na pancreatite, o papel principal do CT é o de detectar complicações, tais como necrose pancreática, formação de pseudocisto, abscesso ou complicações vasculares. O CT helicoidal com realce por contraste particularmente com exame em fase arterial precoce, permite a detecção de alterações no tecido pancreático afetado. Nos casos de necrose pancreática e formação de abscesso, a fina colimação e estreito intervalo entre os cortes melhoram a detecção de alterações precoces. O realce vascular é particularmente valioso na demonstração de complicações, tais como pseudo-aneurisma das artérias esplênicas e hepáticas, trombose da veia portal com transformação cavernosa e trombose da veia esplênica.

Câncer pancreático permanece como uma doença sombria, com uma taxa de sobrevida de menos que 5%. No entanto, em pacientes que possuem tumores definidos sem disseminação local, adenopatia, ou envolvimento vascular, um procedimento de Whupple seguido por terapia adjuvante pode fornecer uma taxa de 40% de sobrevida de cinco anos.

OCT helicoidal fornece classificação mais precisa da doença do que qualquer outra técnica. A imagem tridimensional pode ser especialmente valiosa nestes pacientes para a definição de suprimento vascular e invasão precoce.

Uma vantagem adicional do CT helicoidal nos pacientes com câncer pancreático, é a detecção de metástases no fígado. A metástase no fígado nestes pacientes é normalmente pequena (cerca de 1 cm) e pode ser desprezada no rastreamento pela CT padrão. O CT helicoidal pode fornecer uma abordagem com precisão de 90% para estas lesões.

RINS:

O CT helicoidal oferece várias vantagens significativas na avaliação de patologia renal, se colocando à frente das técnicas de exame por imagem dos rins. Como em outras aplicações, as vantagens principais são a obtenção de conjuntos de dados volumétricos e a possibilidade de ter a imagem durante várias fases do realce por contraste. A imagem pode ser realizada nas fases arterial, medular cortical, ou de equilíbrio do realce renal.

Nos pacientes com doença inflamatória renal, o diagnóstico por imagem normalmente não é realizado a menos que o diagnóstico seja duvidoso ou se suspeite de complicações. Nestes casos, a imagem da fase medular cortical é normalmente valiosa na detecção de alterações sutis da pielonefrite aguda. Em alguns casos, no entanto, as mudanças são apenas vistas em imagens de fases tardias. O exame de ambas as fases é recomendado nos pacientes com doença inflamatória ou com suspeita.

Uma combinação de imagens de fases arterial, medular cortical e tardia, é ideal para a detecção e avaliação de massas renais e classificação de tumores renais.

O estudo da fase arterial é ideal para a avaliação do suprimento arterial, particularmente quando uma nefrectomia parcial está por ser realizada. O estudo da fase arterial também é útil para a avaliação do fígado para metástase vascular. O estudo da fase cortical medular é útil para descrever os padrões de realce venoso do rim e a permeabilidade da veia renal e da veia inferior.

Além destas aplicações clássicas na doença inflamatória renal e doença neoplásica, o CT helicoidal permite novas aplicações vasculares. Isto inclui a avaliação de estenose arterial renal, tanto quanto a avaliação de potenciais doadores de rins.

APLICAÇÕES VASCULARES:

A angio CT helicoidal aumentou em muito o papel da TC no estudo vascular. A angio CT tem sido utilizada em muitas áreas. As aplicações para as quais a angio CT tem apresentado boa correlação com a angiografia padrão, inclui a avaliação das artérias renais, das artérias carótidas e circulação intra craniana.

Uma abordagem especialmente promissora envolve reconstrução em 3D das estruturas vasculares. A informação que estes estudos fornecem ao médico examinador pode igualar ou exceder aquela da angiografia tradicional ou venografia, a custos mais baixos, com menos desconforto para o paciente ou complicações potenciais.

A angio CT também pode ser combinada com os estudos tradicionais de CT para acentuar sua utilidade na definição da extensão da doença e no planejamento cirúrgico. Por exemplo, no planejamento pre-cirúrgico para uma resseção hepática, a angioTC em 3D pode definir a anatomia vascular específica arterial, incluindo a origem da artéria hepática. A localização específica de um tumor em relação aos segmentos hepáticos individuais, baseado na anatomia hepática venosa, é útil na determinação da ressecabilidade.

TRAUMA E APLICAÇÕES NO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO:

O CT é o resultado a ser escolhido para muitos pacientes com trauma considerável. O CT geralmente fornece avaliações precisas do cérebro, tórax e abdome. O CT helicoidal permite exames mais rápidos, tornando possível a obtenção de imagens mesmo com a mínima cooperação do paciente. Os exames do tórax e abdome podem ser completados totalmente em um minuto. E, para a avaliação dos ossos da pélvis, a angio CT pode ser realizada para avaliar a aorta abdominal inferior e os vasos ilíacos, normalmente sobrepujando a necessidade de angiografia padrão.

Outra aplicação potencial para o CT helicoidal no estudo músculo-esquelético envolve disfunções congênitas ou adquiridas.

Um exame rápido de 30 segundos é de longe mais eficiente do que múltiplas repetições de raios X em um paciente que provavelmente não seja capaz de cooperar.

Uma das principais vantagens do CT helicoidal no estudo músculo-esquelético, geralmente é a qualidade do conjunto de dados para reconstituição de imagens multiplanares e em 3D. Em casos de traumas complexos, as imagens multiplanares e em 3D são essenciais para o preciso mapeamento da extensão total da lesão.

A Tomografia Computadorizada Helicoidal representa a grande novidade do exame de Tomografia.

Numerosos estudos têm sido feitos para avaliar as vantagens e desvantagens da Tomografia Computadorizada comparada com outras técnicas de imagem, tais como o ultra-som, Ressonância Magnética, angiografia convencional, medicina nuclear e estudos com bário. A Tomografia Computadorizada tem provado consistentemente ser mais rápida, estudo não invasivo de alta sensibilidade e especificidade para a presença ou ausência de doença. Desenvolvimentos contínuos na Tomografia Computadorizada provavelmente aumentarão estas vantagens, levando a um cuidado melhor do paciente e uma relação custo-benefício cada vez mais baixa.

PRINCIPAIS INDICAÇÕES DA TC

TÓRAX:

Avaliação de possíveis metástases no pulmão.

Avaliação de um nódulo solitário pulmonar.

Avaliação de mediastino e hilo.

Avaliação de artérias pulmonares para suspeita de embolia pulmonar.

Avaliação da aorta.

Avaliação de trauma torácico.

Estadiamento de tumores.

ABDOME:

Avaliação do fígado para possíveis metástases.

Avaliação de doença parenquimatosa do fígado.

Avaliação do pâncreas para pancreatite ou carcinoma.

Avaliação das adrenais.

Avaliação dos rins.

Avaliação do intestino delgado e cólon.

Avaliação da pélvis, incluindo órgãos ginecológicos.

Avaliação do abdome agudo.

Avaliação do paciente traumatizado.

Estadiamento de tumores.

MÚSCULO-ESQUELÉTICO:

Avaliação de trauma.

Avaliação de partes moles, inflamação e infecção muscular.

Avaliação de suspeita de tumores do sistema músculo-esquelético

"Comece tudo de novo. Recomece quantas vezes for necessário. Deus dá sempre uma nova oportunidade. Extraia vida das cinzas. Refaça as forças para uma nova batalha."