PROEJA

História

Ao final do século 19, mais precisamente ao cair da noite de uma sexta-feira, 8 de novembro de 1895, o Prof. Wilhelm Conrad Röntgen, no laboratório na Baviera, sul da Alemanha, descobriu os raios X.

Observando a fluorescência emanada de uma placa de papelão recoberta com platinocianeto de bário, na sala escura, este professor, aos cinquenta anos de idade, investigador brilhante, perfeccionista e astuto, fez uma das mais importantes descobertas científicas da humanidade.

Voltando a Wurzburg em 1888, após ter lecionado física em Estrasburgo, matemática em Hohenhein, física em Giessem, sentia-se realizado, pois esta mesma Universidade que agora o convidava para a direção do Instituto de Física, havia lhe negado a livre docência 16 anos antes.

As descargas elétricas em tubos de gás eram o grande tema das pesquisas da época e reservou, no novo prédio do Instituto que dirigia, duas salas ao fundo do grande saguão de entrada, com janelas dando para os jardins, para suas experiências neste campo. Para lá foram levados, em outubro de 1888, uma bobina de Rumkorff, uma bomba vácuo, tubos Hittorff-Crookes, tubos Lenard, enfim, o equipamento necessário para este tipo de pesquisa.

A passagem da corrente de alta tensão através dos tubos Hittorff-Crokes causava uma luminescência muito intensa no interior do tubo e como pretendia testar a fluorescência do platinocianeto de bário que era muito fraca, cobriu cuidadosamente o tubo com papelão preto de tal maneira que a luminosidade do tubo não impedisse a visualização de outros fenômenos. Ao escurecer a sala para verificar se o tubo estava bem impermeável à luz e ligando a bobina de Rumkorff que fornecia a alta tensão para o tubo, notou uma tênue fluorescência sobre a bancada a quase um metro de distância. Como o tubo estava altamente recoberto com papel preto aquela luz não podia ser devida a reflexos e sim, que a placa de substância fluorescente emitia luz porque estava sendo atingida por algum tipo desconhecido de radiação, que originando-se no interior do tubo atravessava o invólucro opaco à luz e causava aquela fluorescência. Raios catódicos que atravessavam uma finíssima lâmina de alumínio nos tubos Lenard também produziam já se sabia, fluorescência no écran de platinocianeto de bário, porém apenas a alguns centímetros do tubo e jamais àquela distância agora notada.

Fascinado por esta observação passou todo o fim de semana trancado no laboratório onde comia e dormia, e no qual, em experimentos com o material que dispunha à mão, investigou a capacidade destes raios de penetrar em corpos opacos à luz interpondo entre o tubo e a placa praticamente o que pudesse encontrar.

Sabendo que os raios catódicos sensibilizavam filmes fotográficos, investigou para saber se estes raios, que ele agora descobria, também tinham esta propriedade. Pedaços de diferentes metais, livros, pesos de balança, sua espingarda de caça, foram um a um radiografados então.

Havendo notando que enquanto segurava os objetos entre o tubo e écran de platinocianeto de bário tinha visto a imagem dos ossos de sua mão, Rontgen decidiu investigar sobre este assunto para isto convenceu D. Bertha, sua esposa, a colocar a mão sobre um filme fotográfico em chassi de papel e ligou o tubo durante 15 minutos. O filme revelado mostrou claramente a imagem dos ossos e uma nova era na ciência estava inaugurada.

Ciente da importância de sua descoberta, que ele chamou de raios X por não saber realmente do que es tratava, sendo X a incógnita da matemática, Prof. Röntgen passou os últimos dias de dezembro a redigir o artigo que submeteu ao Secretário da Sociedade Físico-Médica de Wurzburg, solicitando sua publicação no SITZUNGSBERICHTE da Sociedade, embora não tivesse o trabalho sido apresentado em uma das reuniões da Sociedade. Assim foi feito e no exemplar de dezembro de 1895 daquela revista saiu publicado o "EINE NEURE ART VON STRAHLEN" (sobre uma nova espécie de raios).

Nele, o autor descreve minuciosamente suas experiências e observações e relata que:

1. Os raios X atravessam corpos opacos à luz;
2. Provocam fluorescência em certos materiais;
3. A radiopacidade dos corpos é proporcional à sua densidade e para aqueles de mesma densidade, à espessura;
4. São invisíveis;
5. Não são refratários, nem refletíveis, nem podem ser focalizados por lentes;
6. Não são defletidos por campos magnéticos;
7. Os raios X originam-se do ponto de impacto dos raios catódicos no vidro do tubo de gás;
8. Os raios X propagam-se em linha reta;
9. Não sofrem polarização.

Por este trabalho recebeu em 1901 o primeiro Prêmio Nobel de Física.

Mais de vinte e cinco anos se passaram antes que novas características destes raios fossem descobertas.

Após a comunicação nos meios científicos, centenas de trabalhos foram publicados apenas no primeiro ano após a descoberta, mesmo porque os laboratórios de física da época estavam equipados para produzi-los.

Cerca de 20 dias após a comunicação de Röntgen, Dr. Otto Walkhoff, de Braunschweig, Alemanha, fez a primeira radiografia dental. Esta foi conseguida usando uma placa de vidro com emulsão fotográfica, envolvida em papel preto e lençol de borracha. A radiografia foi tomada de sua própria boca com um tempo de exposição de 25 minutos.

Radiações

Radiações corpusculares

Como o próprio nome já indica, são a propagação de energia sob a forma de corpúsculos ou partículas. Em outras palavras: possuem massa.

Sua energia depende desta massa e da velocidade de propagação podendo ser expressada pela formula:

Onde: E = energia; m = massa; v = velocidade

portanto, a energia de uma radiação corpuscular é diretamente proporcional à sua massa, aumentando quando esta for maior e também quadruplicando quando se dobra a velocidade ou aumentando de nove vezes quando se triplica a velocidade.

Entre estas radiações corpusculares e de maior interesse para nós, estão as partículas sub-atômicas, como elétrons, prótons, partículas alfa (núcleos de hélio).

De particular interesse para a radiologia são os elétrons, partículas sub-atômicas de carga elétrica negativa, e que são chamados de raios catódicos quando acelerados no interior dos tubos de raios X ou raios beta quando são emitidos por núcleos de elementos radioativos. Os raios, que partindo do cátodo (catódicos) atravessam o tubo indo chocar-se com o vidro do lado oposto, ali produzindo os raios que Röntgen chamou de raios X, eram feixes de elétrons em movimento, acelerados pela bobina de Rumkorff.

Radiações eletromagnéticas

Este outro tipo de propagação de energia através da matéria ou espaço difere fundamentalmente do anterior, porque neste, a energia se transmite através de uma combinação de um campo elétrico e um campo magnético que variam em função do tempo e do espaço. Não há, portanto, participação de massa de corpúsculo, sendo em última análise a transferência de energia de um ponto a outro, sem nenhum meio que contenha massa.

Transmite-se sob forma de ondas com picos máximos e mínimos, e esta oscilação é representada pela frequência em ciclos que traduzem o número de vezes por segundo em que variamos campo elétrico e magnético que a acompanham. A frequência é expressa em Hertz (ciclos p/seg).

Sua energia é calculada diferentemente daquela das radiações corpusculares pelo simples fato de que as radiações eletromagnéticas não possuem massa.

A formula para cálculo de sua energia é:

E = h * f

Onde: E = energia, h = constante de Plank (6.6256 x 10 ⁻²⁷ erg/seg), f = frequência.

Sendo h uma constante é fácil compreender-se que a energia das radiações eletromagnéticas é diretamente proporcional à sua frequência.

Um ciclo completo da oscilação é chamado de comprimento de onda e este é inversamente proporcional à frequência, sendo, portanto menor quando aquela aumenta, ou maior, quando a frequência diminui.

Divisão

A radiologia está dividida em especialidades, tais como:

• Radiologia médica: Para estudos de órgãos e estruturas de humanos, como exame complementar de diagnóstico ou como método de intervenção terapêutica.
• Radiologia odontológica:Para estudos da odontologia.
• Radiologia veterinária: Para estudos dos animais.
• Radiologia metalúrgica: Para estudos de peças,placas e soldas.
• Radiologia esterilização: No tratamento de eliminação de bactérias e fungos.
• Radiologia ambiental: Para atenções dadas ao tratamento de solos.
• Radiologia científica: No que se refere a docência, estudos e pesquisas.
• Radiologia alimentícia: No tratamento de eliminação de bactérias e fungos na área alimentícia. Nesta área tem que ter um grande cuidado pois a radiação usada e de alta pontência na casa de (10 MeV), para matar todo e qualquer tipo de fungos e bactérias. O problema e que eleva o preços dos alimentos. A durabilidade dos alimentos aumenta 1/3 para muitos alimentos ex: cebola de cabeça como conhecida.
• Radiologia de projetos: Quando envolve equipamentos médicos.

Natureza da imagem

A imagem é produzida pelos raios X passando através de um objeto e interagindo com a emulsão do filme, o que resulta em um escurecimento deste. A extensão do escurecimento depende do número de raios X que atinge o filme, que, entre outros fatores, depende da densidade do objeto.

A imagem final pode ser descrita com um imagem bidimensional composta de preto, de branco e de uma variedade de tons de cinza sobrepostos, sendo, algumas vezes, conhecida como gráficos de imagens. Entender a natureza de um gráfico de imagens e interpretar a informação nele contida requer o conhecimento de:

 Imagens radiográficas

A quantidade do feixe que é barrado(atenuado) por um objeto determina a densidade radiográfica das imagens:

• As imagens brancas ou radiopacas do filme representam as várias estruturas densas no interior do objeto que barram totalmente o feixe de raios X.
• As imagens pretas ou radiolúcidas representam áreas onde o feixe de raios X passou através do objeto e não foi totalmente barrado.
• Os tons de cinza representam áreas onde o feixe de raios X foi atenuado em um grau variado.

A densidade radiográfica final de qualquer objeto é consequentemente afetada pelo(a):

• Tipo específico de material de que o objeto é feito.
• Espessura ou densidade do material.
• Forma do objeto.
• Intensidade do feixe de raios X utilizado.
• Posição do objeto em relação ao feixe de raios X e filme.
• Sensibilidade do filme.

Tecidos anatômicos tridimensionais

A forma, a densidade dos tecidos do paciente, principalmente dos tecidos duros, também afetam a imagem radiográfica. Dessa forma, quando se observam imagens bidimensionais, a anatomia tridimensional responsável pela imagem deve ser considerada. Um sólido conhecimento anatômico é obviamente um pré-requisito para a interpretação radiográfica.

As limitações impostas pela imagem bidimensional e superposição de imagens

As principais limitações da análise de imagens bidimensionais de objetos tridimensionais são:

• Avaliação da forma total do objeto.
• Superposição das imagens e avaliação da localização e forma das estruturas no interior de um objeto.

Qualidade da imagem

A qualidade da imagem e a quantidade de detalhes em uma radiografia dependem de diversos fatores, incluindo:

1. Contraste - a diferença visível entre os vários tons preto, branco e cinza.
2. Geometria da imagem - as posições relativas do filme, do objeto e do cabeçote de raios X.
3. Características do feixe de raios X.
4. Nitidez e resolução da imagem.

Densidades Radiográficas

Ar: área mais escura da radiografia (ex: pulmão)

Gordura: área pouquíssimo mais clara que o ar e facilmente confundida com a densidade água

Líquido (água)/Músculo: área mais clara que a densidade gordura (ex: fígado)

Osso: é a área esbranquiçada da radiografia (ex: costelas)

Metal: é a densidade mais esbranquiçada da radiografia, mais que a densidade osso (ex: corpos estranhos)

Alterações Radiográficas do Sistema Ósseo

Fratura de ossos longos

É definida como solução de continuidade da córtex óssea, resultado de um trauma, ossos debilitados, ou moléstias (neoplasias). A maioria das fraturas são facilmente reconhecidas nas radiografias, e normalmente ocorre a separação dos fragmentos fraturados. A linha de fratura aparece como uma área de radiolucência (densidade ar) entre os fragmentos.

Objetivo do Raio-x

Determinar o tipo de fratura e dano aos tecidos moles e articulações, demonstrar a posição e a relação entre os fragmentos permitindo optar pelo melhor tratamento, precisão da redução, progresso da consolidação.

Tipos de Fraturas

Aberta: comunicação entre a fratura e o meio externo

Fechada: não há comunicação com o meio externo

Incompleta: atinge apenas uma córtex do osso

• fissura
• galho verde

Completa: com apenas uma linha de fratura

• transversa
• oblíqua
• espiral

Dupla: com duas linhas de fraturas

Cominutiva: com três ou mais linhas de fratura

• avulsão
• em lasca
• patológicas

Epifisárias: classificação de Salter Harris

• I: deslizamento e separação da epífise
• II: fratura do fragmento metafisário
• III: fratura do fragmento epifisário
• IV: fratura do fragmento epifisário e metafisário
• V: fratura por compressão ou impactação do osso proximal e distal ==

Produção de raio X

Os raios X são produzidos quando elétrons negativos (alta velocidade) bombardeiam um anteparo e são freados subitamente ao repouso. Isso acontece dentro de um pequeno envoltório de vidro a vácuo chamado de ampola de raios X.

Características principais e exigências de uma ampola de raios X

• O cátodo (negativo) consiste em um filamento aquecido de tungstênio que proporciona a fonte de elétrons.
• O ânodo (positivo) consiste em um anteparo (um pequeno pedaço de tungstênio) colocado em um bloco de cobre em face angulada que permite a dissipação do calor.
• O dispositivo focalizador aponta o feixe de elétrons para a área focal no anteparo.
• A alta voltagem (Quilovoltagem, kV) conectada entre o cátodo e o ânodo acelera os elétrons do filamento negativo para o anteparo positivo. É também referida como kVp ou Quilovoltagem pico.

• A corrente (miliamperagem, mA) flui do cátodo para o ânodo. É a medida da quantidade de elétrons que estão sendo acelerados.
• Um revestimento de chumbo absorve os raios X não desejáveis como uma medida de proteção à radiação, uma vez que os raios X são emitidos em todas as direções.
• Óleo circundante facilita a dissipação o calor.

Considerações práticas

A produção de raios X pode ser resumida com a seguinte sequência de eventos:

1. O filamento é eletricamente aquecido e uma nuvem de elétrons é produzida ao seu redor;
2. A alta voltagem (diferença de potencial) no tubo acelera os elétrons a uma velocidade muito grande em direção ao ânodo;
3. O dispositivo focalizador aponta o feixe de elétrons para a área focal no anteparo;
4. Os elétrons bombardeiam o anteparo e são freados subitamente ao repouso;
5. A energia perdida pelos elétrons é transferida em calor (cerca de 99%) ou raios X (cerca de 1%);
6. O calor produzido é removido e dissipado em todas as direções pelo bloco de cobre e pelo óleo circundante;
7. Os raios X são emitidos em todas as direções a partir do anteparo. Aqueles que atravessam a pequena janela no revestimento de chumbo constituem o feixe usado para propósito de diagnóstico.

Interações do nível atômico

Os elétrons em alta velocidade que bombardeiam o anteparo produzem dois principais tipos de colisões com o átomo de tungstênio:

Colisões com produção de calor

• O elétron incidente é defletido pela nuvem de elétrons da camada externa de tungstênio, com uma pequena perda de energia, na forma de calor.
• O elétrons incidente colide com um elétron da camada mais periférica (excitação) ou deslocando-o átomo (ionização), novamente com uma pequena perda de energia na forma de calor.

Pontos importantes

• Interações que produzem calor são as mais comuns porque existem milhões de elétrons incidentes e muitos elétrons na camada externa do tungstênio que podem interagir.
• Cada elétron individualmente que bombardeia pode se submeter a várias colisões com produção de calor resultando em uma quantidade considerável de calor no anteparo.
• O calor precisa ser removido rápida e eficientemente para prevenir danos no anteparo. Isso é alcançado ajustando o anteparo de tungstênio no bloco de cobre de alta capacidade térmica e boa condução de calor.

Colisões com produção de raios X

• O elétron incidente penetra na camada de elétrons e passa perto do núcleo do átomo de tungstênio. O elétrons incidente tem sua velocidade reduzida drasticamente e é defletido pelo núcleo com uma grande perda de energia, a qual é emitida na forma de raios x.
• O elétron incidente colide com o elétron da camada interna do tungstênio deslocando-o para uma camada mais externa (excitação) ou deslocando do átomo (ionização),com uma grande perda de energia e subsequente emissão de raios X.

Espectro de raios X

As duas colisões que produzem raios X resultam na produção de dois tipos diferentes de espectro de raios X:

Espectro contínuo (Bremsstrahlung)

Os fótons de raios X emitidos pela rápida desaceleração dos elétrons que passam perto do núcleo do tungstênio são alguma vezes referidos como radiação Bremsstrahlung ou de freamento. A quantidade de desaceleração e o grau de deflexão determinam a quantidade de energia perdida pelo elétron. Uma grande faixa ou espectro de fótons de energia é produzida e é denominada espectro contínuo.

Pontos importantes

• Uma pequena deflexão dos elétrons que bombardeiam é o mais comum, produzindo muitos fótons de baixa energia.
• Fótons de baixa energia têm pouco poder de penetração e a maioria não irá sair do próprio tubo. Eles não irão contribuir para o feixe útil de raios X. Essa remoção dos fótons de baixa energia é conhecida como filtração.
• Deflexões maiores são menos prováveis de acontecer e, portanto, existem relativamente poucos fótons de alta energia.
• A máxima energia possível do fóton (E máxima) está diretamente relacionada com o tamanho da diferença de potencial (kV) ao longo do tubo de raios X.

Espectro característico

Seguindo a ionização ou excitação dos átomos de tungstênio pelo bombardeio de elétrons, os elétrons orbitais do tungstênio se rearranjam para retornar o átomo ao estado neutro ou fundamental. Isso envolve "pulos" de elétrons de um nível energético (camada) a outro, e resulta na emissão de fótons de raios X com energias específicas. Como relatado anteriormente, os níveis de energia ou camadas são específicas para qualquer átomo em particular. Os fótons de raios X emitidos do anteparo são portanto descritos como átomos de tungstênio característicos e formam o espectro característico ou linear. Os fótons lineares são denominados K e L, dependendo da camada da qual eles foram emitidos.

Pontos importantes

• Somente a linha K tem importância para diagnóstico uma vez que a linha L tem energia muito baixa.
• O bombardeamento de elétron deve ter energia suficiente (69,5kV) para deslocar um elétron da camada K do tungstênio para produzir a radiação característica. (A energia do elétron está diretamente relacionada de potencial [kV] no tubo de raios X.)

Equipamento importantes para a produção de raios X

Aparelho de raios X

Todos são compostos por três partes principais:

Cabeçote

Principais componentes do cabeçote são:

• Ampola de raios X.
• Transformador de alta tensão.
• Transformador de baixa tensão.
• Revestimento de chumbo.
• Óleo circundante.
• Filtro de alumínio.
• Colimador.
• Cilindro localizador.

Painel de controle e circuitos

Os principais componentes são:

• Interruptor liga/desliga e luz de aviso.
• Um marcador de tempo, que pode ser de três tipos:

1.      Eletrônico.

2.      Eletrônico-digital.

3.      Mecânico (impreciso e não mais utilizado).

Um seletor de tempo de exposição, que pode ser:

1.      Numérico, o tempo é selecionado em segundos.

2.      Anatômico, a área do corpo a ser radiografada é selecionada e o tempo de exposição é ajustado automaticamante.

• Luzes de aviso e sinais sonoros para indicar quando os raios X estão sendo produzidos.
• O painel de controle pode ainda conter:

1.      Seletor do tipo do filme (quanto à sensibilidade).

2.      Seletor do tamanho do paciente.

3.      Seletor de Quilovoltagem.

4.      Interruptor de miliamperagem.

5.      Ajuste de exposição para uma distância foco-pele longa ou curta.

Receptores de imagem

Geralmente filme radiográfico - necessário para detectar os raios X.

Aparelho de raios X odontológicos

Existem diversos aparelhos produtores de Radiação X para o uso na Odontologia. São similares aos médicos mas com propriedades diferentes, como a impossibilidade de mudança da quilovoltagem, cabendo ao fabricante fixar um valor para cada modelo. Em geral, o aparelho mais comum presente na maioria das clínicas odontológicas é o de radiografia periapical fixos ou móveis, podendo realizar diversos exames, mas restrito a exames intra-orais, tais como radiografias periapicais, interproximais e oclusais. Exames extra-orais devem ser realizados utilizando o equipamento de Radiografia Panorâmica. Este, presente apenas em Centros especializados em radiologia Odontológica devido ao seu grande tamanho e alto custo, realiza o exame de radiografia panorâmica. O mesmo aparelho quando equipado, pode realizar também radiografias de perfil, antero-posterior, e póstero-anterior.

Requisitos ideais

O equipamento deve ser:

• Seguro e exato.
• Capaz de gerar raios X com uma escala desejada de energia e com adequados mecanismos para dissipação de calor.
• Pequeno.
• Fácil de manusear e posicionar.
• Estável, equilibrado e firme quando posicionado o cabeçote.
• Facilmente desmontado e armazanado.
• Simples de operar.
• Robusto.

Nunca desista dos seus sonhos, acredite na vitória e ela virá.

CRIADO TOMÓGRAFO PARA RATOS E OUTROS ROEDORES

Pesquisadores do Brookhaven National Laboratory e da Universidade de Stony Brook, em Nova York, construíram o primeiro scanner de tomografia por emissão de pósitrons (PET) adaptado para ratos e outros roedores pequenos.

Uma tomografia PET mostra como os tecidos e órgãos do corpo estão funcionando,mas requer que o examinado permaneça parado para que possa gerar imagens nítidas. Tal instrução é simples para humanos, mas não tão fácil de comunicar para os ratos. Até hoje era difícil realizar uma tomografia no cérebro de um roedor que não estivesse anestesiado. O novo aparelho, que utiliza um microchip e fotossensores conhecidos por fotodiodos de avalanche, é colocado na cabeça do rato e pesa muito pouco.

“Tínhamos que fazê-lo o menor possível e a nova tecnologia nos permitiu miniaturizar o equipamento”, afirmou Paul Vaska, físico de Brookhaven e um dos autores do estudo.

Vaska e seus colegas relatam os detalhes de sua invenção na última edição do perió­dico Nature Methods.

O scanner também tem um sistema de suspensão que o impede de pesar sobre o rato e ao mesmo tempo permite que o animal se movimente livremente dentro de um espaço limitado. Com o uso do novo scanner, pesquisadores podem compreender melhor as funções no cérebro do rato e, futuramente, do cérebro humano, afirmou Daniela Schulz, neurocientista de Brookhaven e principal autora do estudo.

Schulz afirmou: “Podemos estudar alterações da dopamina relacionadas ao uso de drogas. Mas tembém o efeito da alteração em outros distúrbios psiquiátricos nos quais as proteínas do cérebro são importantes, como esquizofrenia, distúrbio de hiperatividade com déficit de atenção e depressão”.

Feliz Natal

TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO (TCE)

O traumatismo craniano é responsável por pelo menos 50% dos casos de morte associada ao trauma, sendo ocorrência muito freqüente em serviços que atendem politraumatizados. Análises estatísticas mostram que a presença de TCE é o principal determinante isolado de mortalidade nestes pacientes. Isto torna o estudo pormenorizado das injúrias ao sistema nervoso central fundamental para a redução na morbi-mortalidade por trauma e seus devastadores efeitos sociais.

A população jovem, com idade entre 15 e 24 anos, é o grupo mais acometido pelo TCE. O sexo masculino supera o feminino em incidência.

Os traumas relacionados com atividades de transporte (acidentes com motocicletas, veículos automotores, atropelamento) são as causas mais comuns de TCE, representando mais da metade dos TCEs graves (escala de coma de Glasgow 3-8) e dos óbitos por TCE. Outras causas de TCE em nosso meio incluem as quedas (crianças e idosos), violência interpessoal e trauma associado a atividades esportivas e recreacionais.

1- Anatomia dos Envoltórios do Encéfalo e Tronco Cerebral

Seguindo da porção mais externa, podemos identificar três camadas que envolvem o encéfalo e o tronco cerebral: couro cabeludo, crânio e meninges.

I. O couro cabeludo caracteriza-se por sua rica irrigação, podendo suas lacerações levar a sangramentos importantes, principalmente em crianças.

II. O crânio pode ser dividido em duas porções:

1. Abóbada, que recobre o encéfalo, e a base. A abóbada é mais fina nas regiões temporais, o que explica seu freqüente envolvimento nas fraturas de crânio. Linhas de fratura na região temporal devem chamar a atenção para possível lesão associada da artéria meníngea média, causadora do hematoma extradural.

2. Já a base é firme e áspera, ocasionando lesões por meio de movimentos de aceleração e desaceleração, tão comuns no TCE.

III. As meninges são o revestimento mais interno, sendo seu estudo fundamental na compreensão do mecanismo de formação dos hematomas pós-traumáticos. Elas são formadas por três camadas: a dura-máter, a aracnóide e a pia-máter.

A dura-máter é constituída por dois folhetos de tecido conjuntivo denso, um em contato com o periósteo craniano e outro com a aracnóide.

a. Em lgumas regiões, como por exemplo na parietal, o folheto externo encontra-se frouxamente aderido à tábua interna do crânio, facilitando o acúmulo de sangue nesta topografia, formando os hematomas extradurais.

b. Já o folheto interno, em alguns pontos, forma dependências que determinam compartimentos neste espaço, como a foice do cérebro, que o divide em dois hemisférios, e a tenda do cerebelo. Esta última delimita a loja que abriga o cerebelo e divide a cavidade craniana em duas porções: supratentorial (que compreende a fossa cerebral anterior e média) e infratentorial (que compreende a fossa cerebral posterior). Através de um amplo orifício nela existente, passam as estruturas que formam o tronco cerebral em direção à coluna vertebral.

IV. O sistema venoso cerebral drena para os seios venosos, como o sagital (especialmente sensível ao trauma pela sua localização superior na linha média), que se encontram entre os folhetos da dura.

V. A aracnóide é fornada por uma camada frouxamente aderida a dura-máter e apresenta prolongamentos digitiformes que a comunicam com a pia-máter, a camada mais interna.

VI. O líquido cefalorraquidiano (LCR) corre exatamente neste espaço entre a aracnóide e a pia-máter. Existem várias pequenas veias que unem a dura à aracnóide (bridging veins). Estas estruturas quando lesadas podem levar a acúmulo de sangue entre a dura e a aracnóide, formando os hematomas subdurais.

A avaliação inicial do paciente com TCE deve também seguir o ABCDE, dando prioridade a manutenção de uma via aérea pérvia e a proteção da coluna cervical (10% dos pacientes com TCE possuem lesão cervical), além de uma boa oxigenação. Qualquer alteração hemodinâmica deve ser corrigida.

Uma boa oxigenação associada à correção das perdas de volume, consiste em elementos de fundamental importância na prevenção das lesões cerebrais secundárias, como veremos adiante.

O choque hipovolêmico nos pacientes com TCE não é decorrente de sangramento intracraniano. Via de regra esta perda sangüínea não é volumosa e o choque, quando presente, é ocasionado por hemorragia em outro compartimento corporal.
Após as medidas iniciais do ABCDE, procede-se a um exame neurológico mínimo. Este visa estimar o nível de comprometimento das funções neurológicas e permitir, através de reavaliações freqüentes, intervenção neurocirúrgica o mais precoce possível.

O exame neurológico no paciente com trauma craniano consiste em:

1. avaliação do nível de consciência: sua análise seriada e comparativa é fundamental no acompanhamento destes pacientes. Utiliza-se a escala de coma Glasgow para uma avaliação quantitativa. Afastadas outras causas, como intoxicação por drogas e álcool, a alteração do nível de consciência é o sinal cardinal de lesão cerebral.

2. avaliação da função pupilar: são considerados a simetria e o reflexo fotomotor. Qualquer assimetria maior que 1 mm deve ser considerada indicativa de lesão cerebral.

3. déficit motor lateralizado: deve ser observada a presença de assimetria nos movimentos voluntários ou desencadeados por estímulos dolorosos, no caso dos pacientes comatosos.

Com base neste exame, podemos classificar como TCE grave o paciente que apresente qualquer um dos seguintes achados:

1. pupilas assimétricas

2. assimetria motora

3. fratura aberta de crânio com perda de líquor ou exposição de tecido cerebral

4. escore de Glasgow menor que 9, ou queda maior que 3 pontos na reavaliação (independente do escore inicial)

5. fratura de crânio com afundamento

Estes pacientes requerem atenção imediata de um neurocirurgião e devem ser tratados em centros de terapia intensiva.

A propedêutica complementar deve ser iniciada assim que o paciente apresentar condições cardio-respiratórias mínimas.

O exame prioritário é a tomografia computadorizada de crânio, uma vez que permite o diagnóstico das principais lesões expansivas pós-traumáticas.

A radiografia de crânio geralmente é prescindível, à exceção dos traumas penetrantes. Geralmente, o exame clínico e a inspeção da ferida fornecem informações muito mais relevantes do que a radiografia simples de crânio.

Tipos Particulares de Trauma

De forma geral, o tratamento do TCE envolve duas fases. Inicialmente tratam-se as lesões que podem levar a morte imediata do paciente, como em qualquer outro politraumatizado, seguida de um suporte clínico que visa impedir as lesões secundárias, geralmente resultado de acidose, hipovolemia e hipóxia.

Fraturas de Crânio

São freqüentes, entretanto, não estão relacionadas obrigatoriamente com um quadro clínico adverso, ocorrendo muitos casos de lesão cerebral grave onde não se observam fraturas cranianas.

Sendo assim, o diagnóstico de uma fratura no crânio nunca deve retardar a avaliação ou o tratamento de uma lesão cerebral.

O principal significado clínico das fraturas é que este grupo de pacientes apresenta um risco maior de hematomas intracranianos; este fenômeno leva alguns autores a preconizar internação hospitalar mesmo de indivíduos pouco ou assintomáticos.

Identificam-se quatro grupos de fraturas:

Fraturas lineares simples
Não necessitam de tratamento cirúrgico, devendo-se apenas observar se a linha de fratura cruza algum território vascular na radiografia de crânio, o que aumenta a probabilidade de hematomas intracranianos.

Fraturas com afundamento
Seu tratamento é dirigido para a lesão cerebral subjacente, havendo indicação de fixação cirúrgica apenas nos casos em que a depressão supera a espessura da calota craniana, uma vez que existe risco de seqüelas neurológicas, como crises convulsivas.

Fraturas abertas
São aquelas em que há rompimento da dura-máter e comunicação entre o meio externo e o parênquima cerebral. Necessitam de desbridamento e sutura das lacerações na dura-máter.

Fraturas da base do crânio
Geralmente passam despercebidas no exame radiológico, sendo seu diagnóstico clínico feito através da presença de rinorréia (perda de líquor pelo nariz) e/ou otorréia; equimoses na região mastóidea (sinal de Battle); e equimoses peri-orbitárias (sinal do guaxinim) que resultam de fraturas da lâmina crivosa. Podem ser observados déficits ocasionados por lesões dos pares cranianos que atravessam os forames na base do crânio, sendo o nervo facial (VII par) o mais comumente afetado.

Lesões Cerebrais Difusas

São produzidas pela desaceleração súbita do sistema nervoso central dentro do crânio com interrupção da função cerebral. Esta interrupção pode ser temporária, como na concussão, ou pode determinar injúrias estruturais definitivas, como na lesão axonal difusa.

Concussão Cerebral

A concussão cerebral caracteriza-se clinicamente por uma perda temporáriada função neurológica, que nas suas formas mais brandas manifesta-se através de amnésia ou confusão, associada, freqüentemente, à perda temporária da consciência. Todas estas alterações tendem a desaparecer de forma rápida, geralmente antes da chegada do paciente a Sala de Emergência. Uma amnésia retrógrada é a regra.

Alguns autores dividem a concussão em leve, ou seja, sem perda da consciência mas com distúrbio temporário da função neurológica, e clássica, com perda temporária da consciência por período inferior a seis horas.

Lesão Axonal Ditusa (LAD)

A lesão axonal difusa é quadro grave, podendo alcançar até 33% de mortalidade. Ocorrem alterações estruturais representadas por lesão por cisalhamento dos prolongamentos axonais em ambos os hemisférios. O mecanismo do trauma parece ser explicado por aceleração rotacional da cabeça. A LAD, de acordo com alguns estudos, é definida como uma forma grave de concussão cerebral.
A LAD costuma distribuir-se de forma difusa, no entanto, estruturas inter-hemisféricas (corpo caloso) e a porção rostral do tronco encefálico costumam ser mais acometidas. Existe uma elevada freqüência de lesões centromedianas associadas: hemorragia intraventricular e encefálica múltipla, assim como hemorragias do fórnix, cavum e septo pelúcido.
Clinicamente, observa-se alteração importante no nível de consciência já no momento do trauma. O estado comatoso dura obrigatoriamente mais de seis horas, fenômeno que diferencia a LAD da concussão cerebral leve e clássica.

A LAD de mau prognóstico é aquela em que o estado comatoso perdura por mais de 24 horas e existem sinais de envolvimento do tronco encefálico.

O diagnóstico confirmado pela tomografia computadorizada (TC) de crânio, que exclui a possibilidade de lesões expansivas e hipertensão intra-craniana. Infelizmente, somente em metade dos casos as lesões sugestivas (discretos pontos de hemorragias no corpo caloso e centro semioval) são observadas na TC de crânio. Dentro de alguns dias do trauma, a ressonância nuclear magnética é capaz de demonstrar lesões difusamente distribuídas pela substância branca.

O tratamento é o suporte clínico, não havendo indicação de tratamento cirúrgico.

Lesões Focais

Caracterizam-se por apresentar lesão macroscopicamente restrita a uma área bem delimitada e por exercer efeito de massa, podendo determinar hipertensão intracraniana caso atinjam volume significativo. Como podem ser cirurgicamente corrigidas, todos os esforços propedêuticos devem ser direcionados no seu diagnóstico precoce; nestes casos uma intervenção por parte do neurocirurgião pode alterar a história natural do TCE.
As principais lesões são os hematomas subdurais, epidurais e os intra-parenquimatosos.

Hematoma Subdural Agudo

Dentre as lesões focais, o hematoma subdural é o mais freqüentemente encontrado, sendo a causa mais comum de efeito de massa no TCE.

Esta lesão pode estar presente em até 30% dos traumas graves.

Idosos e alcoólatras, por aumento do espaço subdural devido a atrofia cerebral, e pacientes em uso de anticoagulantes, representam a população mais suscetível.

O hematoma subdural geralmente é conseqüência de lesão de pequenas veias localizadas entre a dura e a aracnóide, seguida do acúmulo progressivo de sangue no espaço subdural. A lesão é unilateral em 80% das vezes (bilateral em 20%) e a localização mais comum é a região frontotemporoparietal.

Alteração no nível de consciência, déficits lateralizados, anisocoria, posturas patológicas e arritmia respiratória ocorrem em combinações variadas.

Dependendo do volume e da velocidade de instalação deste hematoma, ele pode exercer efeito de massa significativo, com o desenvolvimento de síndrome de hipertensão intra-craniana, que pode culminar com o aparecimento da tríade clínica clássica de hipertensão, bradicardia e bradipnéia (tríade de Cushing); a presença destes achados indica hipertensão intra-craniana grave, com herniação transtentorial iminente.

A TC de crânio é o exame de escolha. O método evidencia na totalidade dos casos, imagem hiperdensa que acompanha a convexidade cerebral (figura do lado). Edema cerebral e desvios da linha média usualmente são encontrados.

A abordagem dos hematomas com desvio da linha média maior do que 5-10mm é cirúrgica. A drenagem deve ser realizada através de craniotomia ampla.

Deve-se ressaltar que o prognóstico é sombrio, geralmente por conta das lesões parenquimatosas adjacentes, sendo a mortalidade de até 60%.

Hematoma Extradural Agudo

O hematoma extradural é bem menos freqüente que o subdural, ocorrendo em apenas 0,5 a 0,9% dos casos de TCE. Como o nome sugere, estas lesões representam o acúmulo de sangue no espaço compreendido entre a face interna da abóbada craniana e o folheto externo da dura-máter.

Este acúmulo de sangue é decorrente de lesões dos ramos da artéria meníngea média que cruzam o osso temporal, onde estão expostos ao trauma direto; em poucos casos o hematoma resulta da lesão do seio venoso sagital.

Devido a sua origem arterial, o hematoma epidural é de instalação imediata. O aumento progressivo do hematoma descola a dura-máter do osso, o que faz com que alcance grandes volumes em um breve intervalo de tempo.

O aumento da pressão intracraniana e a herniação transtentorial são complicações temidas.

Clinicamente, os hematomas extradurais apresentam uma evolução peculiar com:

1.     perda da consciência

2.     melhora (que pode ser completa ou incompleta - o intervalo lúcido)

3.     piora neurológica súbita, com o paciente evoluindo para o coma com midríase homolateral a lesão e paresia dos membros contralaterais ao hematoma.

A perda inicial da consciência é devida a concussão cerebral decorrente do trauma; o período de recuperação, conhecido como intervalo lúcido, é o tempo em que o sangue acumula-se no espaço extradural, até que atinja volume que impõe deterioração neurológica rapidamente progressiva.

A herniação do uncus através do tentório comprime o terceiro par e determina midríase ipsilateral à lesão.
Infelizmente, estudos recentes demonstraram que apenas 55 a 60% dos pacientes com hematoma extradural apresentam intervalo lúcido.

A radiografia simples, ao contrário do que acontece no hematoma subdural, tem valor. O achado de fratura de crânio que cruza o trajeto dos ramos da artéria meníngea média ou dos seios durais pode ser de auxílio diagnóstico.

Assim como no hematoma subdural, a TC de crânio é o método diagnóstico de escolha. O hematoma caracteriza-se por lesão hiperdensa biconvexa na maioria dos casos. Outros achados que podem ou não estar presentes incluem edema cerebral, desvios da linha média, apagamento das cisternas superficiais e apagamento das estruturas do sistema ventricular. As localizações temporal, temporoparietal e frontotemporoparietal são as mais freqüentes.

O tratamento cirúrgico está indicado nos hematomas sintomáticos, nos com desvio da linha média superiora 10mm e nos hematomas assintomáticos com espessura maior do que 10mm. Uma craniotomia ampla frontotemporoparietal, seguida de tratamento da lesão com remoção do hematoma e coagulação bipolar das áreas de hemorragia, é o procedimento correto a ser empregado.

Contusão Cerebral

A contusão cerebral, um comprometimento da superfície do cérebro (córtex e subcórtex), consiste em graus variados de hemorragia petequial, edema e destruição tecidual.

Assim como os hematomas intra-cerebrais, a contusão é decorrente de um fenômeno de desaceleração que o encéfalo sofre no crânio (a 'caixa craniana pára e o cérebro continua...'), chocando-se contra sua superfície em um mecanismo de golpe e contragolpe.

A gravidade do déficit neurológico varia conforme o tamanho da lesão. Um quadro semelhante ao acidente vascular isquêmico em território de artéria cerebral média é típico. Uma complicação tardia das contusões é a formação de cicatrizes corticais, que favorecem o aparecimento de epilepsia pós-traumática.

Hemorragias profundas no parênquima (hematomas intra-parenquimatosos) podem ser observados alguns dias após o TCE e contribuir de forma súbita para um aumento inesperado da PIC.Atenção!!! Hematomas grandes e únicos após trauma cerebral mínimo, devem nos chamar a atenção para a presença de diáteses hemorrágicas (induzida por drogas ou não) ou de amiloidose vascular do idoso.

Injúria aos Pares Cranianos decorrentes do TCE

Nervo Olfatório (I par)
Anosmia e perda da sensibilidade gustativa para sabores aromáticos. O nervo é comprometido nas fraturas do osso frontal, quando seus filamentos são lesados na placa cribriforme.

Nervo Óptico (II par)
Cegueira unilateral completa ou diminuição importante da acuidade visual. Ocorre raramente nas fraturas do osso esfenóide. A pupila é não reativa, entretanto, o reflexo consensual encontra-se preservado.

Nervo Troclear (IV par)
Diplopia na mirada para baixo. Geralmente a injúria ocorre no TCE leve e a clínica surge após alguns dias do trauma. A lesão é conseqüente a fraturas da asa menor do esfenóide.

Nervo Facial (VII par)
Injúria direta decorrente da fratura de base de crânio, ocorrendo em cerca de 3% dos casos. A paralisia facial pode surgir após cerca de 5 a 7 dias do trauma.

Nervo Vestíbulo-Coclear (VIII par)
Perda da audição, vertigem e nistagmo logo após o trauma.

A lesão é decorrente de fratura do osso petroso. O quadro vertiginoso faz diagnóstico diferencial com a dissecção traumática (com trombose) da artéria vertebral. A perda da audição no TCE pode ter outras etiologias que não a lesão do VIII par, como o hemotímpano, injúria direta aos ossículos do ouvido médio e comprometimento da cóclea (sons de alta tonalidade).

Tratamento em Terapia Intensiva das Lesões Graves

Conceitos Gerais sobre PIC, PPC e Monitorização Neurológica no TCE

Por que ocorrem elevações da pressão intracraniana (PIC) após o trauma?

Um fenômeno observado no TCE, que ocorre alguns minutos após o trauma, é a perda da auto-regulação cerebrovascular, ou seja, os vasos arteriais do encéfalo são incapazes de se acomodar a diminuições ou aumentos súbitos da pressão arterial média (PAM).

Normalmente, aumentos da pressão fazem com que os vasos se contraiam (para proteger o sistema nervoso central) e diminuições da PAM fazem com que haja vasodilatação cerebral, em uma tentativa de manter o fluxo sangüíneo para o encéfalo.

Observa-se no TCE um aumento intenso do fluxo sangüíneo cerebral (sem correlação alguma com a demanda metabólica), fenômeno responsável por cerca de 2/3 do aumento da PIC. O aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica também ocorre.

Quando está indicada a monitorização da PIC?

No TCE grave (escore G < 8). Os pacientes críticos se beneficiam de um controle adequado da PIC.

Este controle serve como um guia terapêutico, uma vez que os próprios procedimentos empregados no doente grave podem comprometer o tecido cerebral (a hiperventilação pode levar a isquemia, o uso de diuréticos osmóticos agrava distúrbios hidroeletrolíticos etc.).

A ventriculostomia é o método mais confiável de se monitorar a PIC. Complicações infreqüentes incluem hemorragias, mal posicionamento e mal funcionamento do cateter. Em certos casos, sistemas de fibra óptica são preferíveis.

Em pacientes com PIC monitorada, é comum observar-se a PIC de repouso ser interrompida por ondas em plateau, que representam este aumento súbito do fluxo sangüíneo cerebral (lembre-se que a auto-regulação foi perdida). O surgimento destas ondas pode ocorrer de forma espontânea ou após procedimentos como aspiração de secreções, fisioterapia, administração excessiva de fluidos.

O ideal é que se mantenha a PIC em níveis inferiores a 20mmHg.

O que é pressão de perfusão cerebral (PPC)?

A PPC é a diferença entre a PAM e a PIC, ou seja, quanto menor a PIC, mais fácil de se manter uma perfusão adequada do encéfalo, um fator fundamental para a sobrevida dos pacientes. O ideal é que se mantenha a PPC em tomo de 70mmHg.

A monitoração da saturação de oxigênio no sangue venoso jugular tem como base o seguinte princípio: o cérebro isquêmico extrai mais oxigênio do que o normal. Este fenômeno faz com que a saturação de oxigênio no sangue jugular, ou seja, o sangue que "retorna" do cérebro, diminua. Este dado torna-se importante para guiar a terapêutica ventilatória. Na presença de aumentos da PIC, a intensificação da hiperventilação pode ser obtida, contanto que não haja queda da saturação do sangue venoso jugular.

Recomendações Gerais de Tratamento

O paciente comatoso ou torporoso deve ser submetido a intubação orotraqueal e acoplado a prótese ventilatória. As condutas cirúrgicas emergenciais já foram descritas acima. É importante que o neurocirurgião instale um cateter para a medida da pressão intracraniana (PIC), que geralmente funciona como guia para a terapêutica empregada.

Inicialmente, a cabeceira do leito deve ser elevada e a correção de fatores que venham a agravar a lesão neurológica (hipertermia, acidose e hipóxia) deve ser empreendida. A pressão sistólica deve ser mantida em níveis maiores do que 100mmHg, nem que para isto sejam utilizadas drogas vasopressoras.

A redução de PICs elevadas é a base do tratamento clínico desses pacientes. Utiliza-se a desidratação hiperosmolar com o manitol (0,25 a 1g/kg a cada 3/3h ou 6/6h), objetivando uma osmolaridade plasmática em torno de 300mOsm/L. A administração de água livre é restrita, sem obviamente deixar de se corrigir os déficits volêmicos que possam estar presentes.

A terapêutica ventilatória tem como base o seguinte princípio: uma redução na PaCO2 leva a vasoconstrição cerebral, fenômeno que acarreta uma diminuição do hiperfluxo para o sistema nervoso e, portanto, da PIC. O respirador é ajustado para manter uma PaCO2 entre 30 a 35 mmHg.
O uso de barbituratos, apesar de reduzir a PIC, não altera a mortalidade.
O uso profilático de anticonvulsivantes (fenitoína e carbamazepina) mostrou-se benéfico apenas na prevenção de convulsões pós-traumáticas precoces (< 7 dias).

A manutenção do pH gástrico acima de 3,5 é medida essencial para evitarmos as úlceras decorrentes do TCE (úlceras de Cushing).

O uso de glicocorticóides não melhora o prognóstico e pode agravar alterações nutricionais e metabólicas.

A hipertensão arterial sistêmica, quando presente, deve ser corrigida com o emprego de betabloqueadores venosos, antagonistas da enzima conversora da angiotensina ou doses intermitentes de barbituratos. Os nitratos e os antagonistas dos canais de cálcio não são recomendados, pois levam a vasodilatação e aumento da PIC.

               

O destino decide quem entra em nossas vidas, as atitudes decidem quem permanece.

JORNADA DE RADIOLOGIA