Protocolo de Angiotomografia Computadorizada para Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

Este protocolo é um guia completo para a realização do exame, desde a preparação do paciente até a análise das imagens.

1. Preparo e Posicionamento do Paciente

Jejum: Recomenda-se jejum de 4 horas para alimentos sólidos. Líquidos claros podem ser ingeridos.

Acesso Venoso: Utilizar um acesso venoso periférico calibroso (preferencialmente 18G ou 20G) em veia antecubital (dobra do cotovelo). Evitar acesso em membros inferiores para não gerar artefatos.

Posicionamento: O paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal na mesa do tomógrafo, com os braços elevados e posicionados acima da cabeça. Isso evita que os braços apareçam na imagem, causando artefatos que podem prejudicar a visualização das artérias pulmonares.

Instruções ao Paciente: É fundamental instruir o paciente a permanecer o mais imóvel possível e a realizar uma apneia inspiratória (prender a respiração) durante a aquisição das imagens. O movimento respiratório degrada significativamente a qualidade do exame.

2. Técnica de Aquisição e Infusão de Contraste

O objetivo é adquirir as imagens no momento de máxima opacificação das artérias pulmonares, com o mínimo de contraste nas artérias sistêmicas (como a aorta).

Volume de Contraste: Geralmente, utiliza-se entre 40 a 80 ml de contraste iodado não iônico, dependendo do peso do paciente e do equipamento.

Fluxo de Injeção: A injeção deve ser rápida, com um fluxo de 4 a 5 ml/s, utilizando uma bomba injetora. Um fluxo alto é crucial para garantir que o contraste chegue de forma compacta e em alta concentração nas artérias pulmonares.

"Timing" da Aquisição (Sincronização):

Técnica de Bolus Tracking (Rastreamento Automático): Esta é a técnica preferencial. Um ROI (Região de Interesse) é posicionado sobre o tronco da artéria pulmonar. O tomógrafo realiza monitorizações de baixa dose até que a densidade dentro do ROI atinja um limiar pré-definido (geralmente entre 100-150 Hounsfield Units - HU). Nesse momento, a aquisição principal é disparada automaticamente.

Técnica de Test Bolus: Injeta-se um pequeno volume de contraste (10-20 ml) e realizam-se imagens sequenciais na mesma localização para determinar o tempo exato que o contraste leva para atingir o pico no tronco pulmonar. Esse tempo é então usado para programar a aquisição principal.

Direção da Aquisição: A aquisição deve ser feita no sentido crânio-caudal (de cima para baixo), iniciando acima dos ápices pulmonares e terminando abaixo das bases pulmonares, incluindo todo o parênquima.

3. Parâmetros Técnicos de Referência (Exemplo)

Estes parâmetros podem variar conforme o fabricante do tomógrafo (GE, Siemens, Philips, etc.).

Espessura de Corte: Aquisição com cortes finos, submilimétricos (ex: 0.625 mm a 1.25 mm).

Pós-processamento: As imagens axiais finas são a base para as reconstruções. É mandatório gerar reconstruções multiplanares (MPR) nos planos coronal e sagital, além de projeções de intensidade máxima (MIP) e reconstruções 3D, se necessário.

Janelas de Visualização:

Janela de Mediastino/Vascular: Para avaliar os vasos e o coração (Ex: Largura 400 / Nível 40).

Janela Pulmonar: Para avaliar o parênquima pulmonar em busca de sinais secundários (Ex: Largura 1500 / Nível -600).

4. O que o Profissional Deve Observar

A análise deve ser sistemática e cuidadosa, procurando por achados diretos e indiretos de TEP.

Observação Anatômica e Patológica:

Sinal Direto (O mais importante):

Falha de Enchimento: Procurar por falhas de enchimento (áreas escuras) dentro das artérias pulmonares opacificadas pelo contraste. O trombo aparece como uma imagem hipodensa no interior do vaso. Ele pode ser central, excêntrico ou ocluir completamente o vaso.

Sinais Indiretos e de Gravidade:

Dilatação do Tronco da Artéria Pulmonar: Um diâmetro do tronco pulmonar maior que o diâmetro da aorta ascendente no mesmo nível é um sinal de hipertensão pulmonar.

Sobrecarga do Ventrículo Direito (VD):

Relação VD/VE: Medir a razão entre o maior diâmetro do ventrículo direito e o do ventrículo esquerdo no plano axial. Uma relação > 1.0 indica dilatação do VD e é um sinal de gravidade.

Retificação ou Abaulamento do Septo Interventricular: O aumento da pressão no VD pode empurrar o septo em direção ao ventrículo esquerdo.

Refluxo de Contraste: Observar refluxo de contraste para a veia cava inferior e veias hepáticas, indicando disfunção do coração direito.

Infartos Pulmonares: Procurar por opacidades em formato de cunha, com base na pleura, no parênquima pulmonar (conhecida como "Corcova de Hampton").

Atelectasias e Derrame Pleural: São achados comuns, porém inespecíficos.

Observação do Protocolo (Qualidade Técnica):

• Opacificação Vascular: Verificar se a densidade do contraste no tronco pulmonar está adequada (idealmente > 250 HU) para garantir um exame diagnóstico.
• Artefatos: Avaliar a presença de artefatos de movimento respiratório ou de endurecimento de feixe (causado por alta concentração de contraste na veia cava superior), que podem simular ou mascarar trombos. Um exame com opacificação inadequada ou muitos artefatos pode ser inconclusivo.
• "Timing" do Contraste: Um bom "timing" mostra o contraste primariamente no sistema arterial pulmonar, com pouco ou nenhum contraste na aorta. Se a aorta estiver muito opacificada, a fase pode ter sido tardia, o que pode diminuir a sensibilidade para trombos menores.

Ao seguir este protocolo de forma rigorosa, o tecnólogo maximiza as chances de produzir um exame de alta qualidade, que é fundamental para o diagnóstico rápido e preciso do tromboembolismo pulmonar, uma condição potencialmente fatal.